Formularz B –karta informacyjna dla:

•	decyzji,
•	wskazań lokalizacyjnych

Lp.	Decyzje i postanowienia, wskazania lokalizacyjne	
1.	Numer wpisu	1	
2.	Zakres przedmiotowy decyzji / postanowienia*	Modernizacja stacji bazowej telefonii komórkowej PTK Centertel	
3.	Znak sprawy	RG-7624-4	
4.	Data wydania	30.04.2007r.	
5.	Nazwa organu, który wydał decyzję /postanowienie*	Urząd Gminy w Podgórzynie	
6.	Nazwa podmiotu, którego decyzji /postanowienie* dotyczy	„SGK Projekt” mgr inż. G. Kamiński, ul.Popowicka 14/4, 54-237 Wrocław	
7.	Numer wpisu wniosku dotyczącego decyzji / postanowienia	RG-7624-4/6/07	
8.	Miejsce przechowywania (nazwa instytucji, nazwa komórki organizacyjnej, numer pokoju, numer telefonu komórkowego)	Urząd Gminy w Podgórzynie, Referat Rozwoju Gminy, p.4, (075) 75 48 119	
9.	Informacja , czy decyzja / postanowienie* jest ostateczne oraz adnotacje o ewentualnym wstrzymaniu wykonania decyzji / postanowienia* lub o dokonanych w nich zmianach 		
10.	Zastrzeżenie dotyczące udostępniania informacji	brak	
11.	Numery innych kart dotyczących podmiotu, którego dotyczy decyzja /postępowania*	formularz raportu nr 1,
formularz wniosku nr 3,	
12.	Uwagi